L’idéal est d’enlever ou de détruire in situ une saphène malade avec le challenge suivant : être le moins traumatisant possible pour les tissus sains qui l’entourent lesquels sont pour l’essentiel du tissu sous-cutané. Il est fait de cellules graisseuses au sein desquelles se trouvent d’autres vaisseaux de surface (des artérioles par exemple), des canaux lymphatiques et des nerfs sensitifs dont certains longent les saphènes, qu’elles soient internes ou externes, sur une bonne partie de leur trajet. Respecter ces éléments assure une qualité de résultat optimale, évite des complications et simplifie les suites opératoires qui sont alors confortables. Cela permet aussi, puisque le traumatisme est minime, d’opérer sous anesthésie locale et sans hospitalisation. Les meilleures méthodes sont celles qui permettent d’appliquer ce protocole.
Techniques qui enlèvent la saphène
A cet égard la technique la plus élégante et la plus adaptée est l’éveinage par invagination sur fil (voir vidéo) : elle consiste, après avoir déconnecté la saphène de toutes ses attaches, à la retirer à l’aide d’un fil en la retournant à l’intérieur d’elle-même comme une chaussette. La veine est ainsi sortie de son lit naturel et extraite « à l’envers » sans atteinte des tissus qui l’entourent. Au lieu d’ôter des centimètres cubes en ordre croissant avec un effet chasse-neige comme dans la technique classique du stripping (Voir Q 44), on ôte des millimètres cubes : la saphène et rien d’autre. Le traumatisme est alors minime. Rien n’est blessé ou abîmé en dehors de la saphène puisque tout se passe en endo-veineux. Les tissus alentours sont respectés. Dans ces conditions le risque d’atteinte nerveuse est nul. La méthode de surcroît est très esthétique. Les incisions de sortie des veines restent millimétriques.
Du fait de son innocuité relative, l’opération peut se dérouler sous anesthésie locale ou très légère sédation. Il n’y a pas d’hospitalisation. La sortie a lieu 2 à 3 heures après l’acte. Dans notre pratique personnelle nous revoyons nos opérés au bout d’une semaine pendant laquelle ceux-ci fonctionnent « normalement » mais sans excès, c-à-d : marche normale chez soi, marche dans la rue tranquille sans courir, autonomie et indépendance totale des patientes ou patients, conduite automobile autorisée le lendemain de l’intervention (une brochure est remise à chaque opéré avec toutes les recommandations utiles). Dans les suites, pas d’hématomes, juste quelques bleus (ecchymoses), peu ou pas de douleurs et des bandes retirées au 2e jour postopératoire ; douches alors permises (bains au 7eme jour).
L’éveinage par invagination est la technique la plus élaborée, la plus minutieuse, la plus précise et d’ailleurs unanimement reconnue comme telle par les spécialistes quand la stratégie est d’enlever la saphène. Les opérateurs qui la pratiquent étaient hier une minorité. Ils sont désormais plus nombreux à y recourir, surtout parmi les chirurgiens vasculaires. Beaucoup la réalisent encore sous anesthésie générale à défaut d’anesthésie locale ou sédation légère, ce qui est dommage : il s’agit malgré tout d’un net progrès par rapport au vieux stripping.
Techniques qui détruisent la saphène in situ sans l’enlever (voir vidéo)
Ce sont les méthodes thermiques. La plus ancienne, en son temps largement utilisée, est la cryosclérose qui du fait de ses nombreux inconvénients décrits plus haut (Voir Q 44) entre dans la catégories des méthodes peu fiables. Elle n’est quasiment plus pratiquée aujourd’hui en chirurgie veineuse. Son principe est de bruler la veine par le froid. A l’opposé les méthodes actuelles brûlent la veine par le chaud dans le but de détruire les constituants de sa paroi. La lumière du vaisseau alors se ferme sans générer de caillots et donc sans risque de pigmentation cutanée : la veine devient non fonctionnelle et se transforme sur place en un cordon fibreux dans lequel le sang ne peut plus circuler.
Le laser endo-veineux d’abord imaginé en Espagne par le Dr Carlos Boné fut mis au point aux USA au début des années 2000. Nous fûmes parmi les « utilisateurs-pionniers » en Europe de cette technique et avons réalisé (et publié) les premiers cas Français conformes au protocole américain, c’est à dire traités en salle de soins et non au bloc opératoire, sous anesthésie locale pure, avec départ immédiat du patient en fin de procédure (voir vidéo), modalité qui n’est plus autorisée aujourd’hui en France.
La technique consiste à introduire dans la saphène, source principale et la plus fréquente des varices, à partir d’une ponction ou d’une micro-incision au-dessus du genou, une fibre laser qui, sous contrôle échographique, est guidée, montée et positionnée jusqu’à la jonction saphène – veine profonde. Une fois en place, la sonde est descendue et retirée progressivement de la saphène, tandis que le rayonnement laser est activé.
L’intense chaleur dégagée modifie instantanément la consistance du vaisseau qui ainsi « laserifié », se rétrécit et s’occlut. Le reflux de sang vers le pied dont il était l’objet disparait. La procédure (outre le temps consacré aux phlébectomies) est plus rapide que l’éveinage. Elle ne laisse quasiment aucune trace. Les suites sont ambulatoires comme décrit plus haut pour l’éveinage. Une alternative équivalente au laser endo-veineux est la radiofréquence (RF) qui fait exactement la même chose. Les deux méthodes bénéficient d’un remboursement du matériel utilisé pour les patients (la sonde laser ou de RF) par la sécurité sociale.
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