Ce sont celles qui sont traumatisantes, celles dont les résultats à court ou moyen terme sont décevants enfin celles qui sont potentiellement dangereuses
- Les techniques traumatisantes : c’est avant tout le stripping
Né au début du XXème siècle le stripping fut longtemps la technique de référence et par suite la plus répandue. Elle consiste à retirer la veine à l’aide d’un câble qu’on introduit d’un bout à l’autre de la saphène et qui est armé à son extrémité d’un râteau sphérique : le stripper. Quand on tire sur ce stripper, le râteau emporte sur son passage la veine qui se plie sur le câble comme un accordéon, mais aussi les tissus qui l’entourent. Il créée alors une véritable tranchée le long du membre dont le volume est croissant au fur et à mesure que le stripper progresse. Le risque de blesser les nerfs et les lymphatiques satellites de la saphène est important (environ 30% des strippings intéressant la cuisse et la jambe). Le traumatisme est mécanique. C’est une opération hémorragique, très agressive, menée sous anesthésie générale ou péridurale. Elle réclame traditionnellement plusieurs jours d’hospitalisation et une contention post-opératoire prolongée (7 à 15 jours). Les hématomes sont fréquents. Les séquelles à type de paresthésies, de troubles de la sensibilité cutanée également. On ne peut cependant, sur le plan veineux, contester l’efficacité de cette méthode. Mais gare aux douleurs !
C’est aussi la Gévaudanaise (ou exo-éveinage)
Son principe est de glisser autour de la saphène un anneau tranchant conduit par une tige. La main libre de l’opérateur suit à travers la peau la progression de l’anneau et appuie sur ce dernier à hauteur du genou pour sectionner la saphène. Le traumatisme des tissus péri-veineux (qui entourent la saphène) par l’anneau quand il progresse sous la peau est ici réalisé de première intention, avant même l’éveinage ! Cette technique éminemment dangereuse pour les nerfs satellites est à contre-indiquer formellement au niveau jambier. Dans son cadre habituel d’éveinage court, arrêté au genou (ce qui est loin d’être toujours suffisant), son seul avantage est d’éviter une contre-incision de cuisse basse ou de jambe haute puisque la section veineuse est » déclenchée par un mécanisme extérieur « . Cet avantage pèse peu au regard des inconvénients, car une incision de relais de 2 ou 3 mm qui serait faite au même niveau, ne laisse généralement aucune trace esthétique et n’est qu’une mini-incision parmi d’autres, celles pratiquées pour les phlébectomies complémentaires, parfois très nombreuses. Autre défaut, la Gévaudanaise n’est pas complétée par une crossectomie réalisée au ras de la veine profonde, ce qui laisse un segment de crosse restante dont le reflux persistant peut alimenter via ses branches collatérales de nouvelles varices.
Celles dont les résultats sont décevants : trois surtout sont à commenter
La cryosclérose utilise une sonde à – 90° Celsius qu’on introduit dans la saphène et qui la brûle par le froid : elle crée ainsi une réaction inflammatoire aiguë dont le résultat est d’occlure la saphène et de l’exclure de la circulation. Élégant à priori ! Malheureusement les nerfs et les tissus contigus sont également menacés par la congélation. Le traumatisme est ici thermique. Les séquelles peuvent être supérieures au stripping, notamment sur le plan nerveux. L’anesthésie locale est rarement possible. La cicatrisation est souvent douloureuse. Les pigmentations cutanées assez fréquentes et irrattrapables. Surtout les cas de recanalisation de la veine sont nombreux (40% d’échecs à 18 mois). Pour cette raison, » les cryochirurgiens » ont proposé le cryoéveinage qui consiste à amarrer la saphène à la boule de congélation et à la retirer en la retournant quand on retire la sonde. Si un éveinage de la sorte n’est pas critiquable, il reste malgré tout le traumatisme du froid… et ses dangers. Du fait de ses divers inconvénients la cryosclérose n’est quasiment plus pratiquée aujourd’hui en chirurgie veineuse.
Le clip associé à la sclérose chimique : dans cette technique, après ligature haute de la crosse (et non à sa racine) à l’aide d’un fil ou d’un clip, l’opérateur injecte, sous contrôle de la vue, un produit sclérosant dans le conduit saphène, le but étant d’induire une réaction inflammatoire locale qui obture la veine. Cette méthode est moins définitive qu’une ablation et les cas de re-canalisation sont tout aussi fréquents qu’avec la cryosclérose (en moyenne supérieurs à 50% des cas aprés18 mois). Un autre inconvénient est la thrombose induite par la méthode (car la veine constamment se bouche) avec le risque associé d’une pigmentation cutanée souvent définitive. En effet, qui dit thrombose, dit caillots de sang. Or la résorption de ceux-ci s’accompagne souvent de dépôts d’hémosidérine dans le derme, un pigment sanguin de couleur brune, qui lorsqu’il imprègne le plan cutané apparaît peu à peu sur la peau, sous forme de traînées sombres, tout le long du trajet veineux traité.
La sclérose chimique de la saphène sans clip ou ligature haute de la saphène est quant à elle dangereuse car son effet peut déborder, par diffusion de l’agent sclérosant, vers la veine fémorale ou la veine poplitée avec des conséquences parfois dramatiques (occlusion voire destruction de celle-ci) pouvant conduire à l’amputation (plusieurs cas publiés). Ce geste que pratiquaient parfois les anciens phlébologues ne devrait plus se voir. Certains l’utilise encore aujourd’hui via l’injection dans la saphène d’un agent sclérosant injecté sous forme de mousse (foaming sclerotherapy) : les résultats en sont inconstants, non durables, une source fréquente de pigmentation et parfois de complications sévères (migration de mousse sclérosante vers le poumon). Il conviendrait de limiter les indications de cette approche aux patients qui ne peuvent pas bénéficier d’un traitement plus fiable du fait de leur état de santé ou d’une impossibilité technique et pour lesquels le ratio bénéfice risque au regard de l’enjeu (risque d’atteinte veineuse profonde) a été bien évalué.
La CHIVA est une abréviation pour Cure Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire. On a beaucoup parlé en son temps (début des années 90) de cette approche à l’appellation magique dont la presse féminine s’est fait l’écho. La méthode est très économe de gestes, au point que le reflux principal, n’est que partiellement interrompu. Il maintient dans la saphène un reflux résiduel que la technique prétend » dévier » vers les veines profondes et donc récupérer, avant qu’il ne puisse nuire en surface. Nous avons été parmi les premiers, dès sa naissance (fin 1988), à participer à l’évaluation de cette stratégie. Dans une étude sur 320 cas comparant deux groupes homogènes, nous avons constaté qu’à moyen terme (environ deux ans), la CHIVA suscitait beaucoup plus de récidives esthétiques et fonctionnelles, de reprises chirurgicales et une sclérothérapie postopératoire plus laborieuse que la simple crossectomie associée à des phlébectomies et ne pouvait être comparée à moyen et long terme avec les stratégies d’éveinage beaucoup encore plus complètes et fiables.
Nous résumerons les inconvénients de la CHIVA comme suit : la méthode entretient un reflux persistant qui, sous l’effet de la gravité terrestre, est par essence une source systématique de récidive. La déviation de ce reflux vers des veines profondes par des perforantes dites de réentrée demeure hypothétique, très aléatoire et ne peut fonctionner (pour des raisons physiologiques) qu’à la marche. Or c’est au repos et dans les périodes d’immobilité prolongée que » les variqueux » ont besoin d’une aide circulatoire, moments où malheureusement la CHIVA n’est pas fonctionnelle. Il s’agit donc d’une approche totalement contre-nature. On concevra aisément que la somme de ces inconvénients ait conduit à de nombreux déboires et à de nombreuses déceptions.
Tant de contradictions et une accumulation de mauvais résultats ont donc eu raison de cette approche trop limitée et utopique de la maladie variqueuse.
L’ASVAL déjà évoqué plus haut (Voir Q 43 et Q 44) entre dans cette catégorie de méthodes peu fiables.
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